Administrasi PPK Dalam Pilkada 2020
Administrasi PPK Dalam Pilkada 2020
Adapun Pengumuman Administrasi Perekrutan PPK dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tolitoli Tahun 2020 adalah:\
bisa di Klik Link di bawah ini
FORMULIR PENDAFTARAN
No Pendaftaran :
………………………………………………………………………………
Nama :
……………………………………………………………………………...
N I K :
………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………...
aLAMAT Email :
..................................................................................
No Telepon/HP :
………………………………………………………………………………
Syarat-syarat Pendaftaran:
1.
Membawa KTP-Eletronik / Surat Keterangan Dari
Catatan Sipil
2.
Membawa surat keterangan berbadan sehat
3.
Ijazah terlegalisir
4.
Pas Foto warna terbaru ukuran 3x4 cm 3 Lembar
5.
Stopmap Folio -
Sarjana Biru
-
SLTA
Merah
Tolitoli, …………………………..2020
Pendaftar
……………………………………
No Pendaftaran :
…………………………………………………………………………….
Nama :
…………………………………………………………………………….
Panitia Penerimaan
……………………………………….
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN TOLITOLI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Tempat Tgl Lahir / Usia : ..............................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................................
A l a m a t : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Dengan ini
mendaftarkan diri sebagai calon Anggota PPK berdasarkan pengumuman seleksi Calon
Anggota PPK Kabupaten/Kota Tolitoli Nomor ...................................... Tanggal
Bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72
Undang - Undang nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum.
.............................,
..............................2020
PENDAFTAR
(
.......................................... )
Coret yang Tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tempat Tgl Lahir /
Usia : ......................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................................
A l a m a t
: ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK
Kabupaten/Kota Tolitoli
1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara
Repoblik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Repoblik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai Integtitas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
4. tidak perna di pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 5 (Lima)
tahun atau lebih;
5. bebas dari penyalagunaan Narkotika
6. tidak perna dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/kota atau dewan kehormatan penyelenggara Pemilu;
7. belum perna menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak perna menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK dan PPS KPU Kabupaten/Kota
Tolitoli.
.............................,
..............................2020
|
( .......................................... )
|
CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA, DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1. N
a m a :
...................................................................................................
2. Jenis
Kelamin : Laki-laki /
Perempuan
3. Tempat
Tgl. Lahir/Usia :
...................................................................................................
4. Pekerjaan
/ Jabatan :
...................................................................................................
5. Alamat :
...................................................................................................
6.
Status Perkawinan : a.
Belum/Sudah/Pernah Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *)
......................................
c. Jumlah Anak ............................ Orang
7. Pekerjaan :
..................................................................................................
8.
Riwayat Pendidikan : a.
.............................................................................................
b.
.............................................................................................
c.
.............................................................................................
d. .............................................................................................
e.
.............................................................................................
9. Pengalaman
Pekerjaan
a. Khusus
Kepemiluan : a. .............................................................................................
b.
............................................................................................
c
.............................................................................................
d.
............................................................................................
b. Non Kepemiluan : a.
............................................................................................
b
.............................................................................................
c
..............................................................................................
d
.............................................................................................
10. Karya
tulis/Publikasi
a. Khusus
Kepemiluan/ : a
.............................................................................................
Demokrasi b
.............................................................................................
c
.............................................................................................
d
.............................................................................................
b. Non
Kepemiluan : a .............................................................................................
b
.............................................................................................
c
..............................................................................................
d
.............................................................................................
11. Pengalaman
organisasi
|
No.
|
Nama Organisasi
|
Jabatan
|
Tahun
|
|
1
|
....................................
|
....................................
|
......................................
|
|
2
|
Dst.............................
|
....................................
|
......................................
|
12. Lain-lain :
...............................................................................................
Daftar riwayat
hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Tolitoli.
Yang Membuat Pernyataan
(........................................................)
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
Komentar
Posting Komentar