Administrasi PPK Dalam Pilkada 2020


Administrasi PPK Dalam Pilkada 2020


Adapun Pengumuman Administrasi Perekrutan PPK dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tolitoli Tahun 2020 adalah:\
bisa di Klik  Link di bawah ini
Adm PPK Pilkada Tahun 2020




FORMULIR PENDAFTARAN

No Pendaftaran                                                : ………………………………………………………………………………
Nama                                                    : ……………………………………………………………………………...
N I K                                                       : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin                                     : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir                     : ………………………………………………………………………………
Alamat                                                  : ……………………………………………………………………………...
aLAMAT Email                                   : ..................................................................................
No Telepon/HP                                 : ………………………………………………………………………………
Syarat-syarat Pendaftaran:
1.       Membawa KTP-Eletronik / Surat Keterangan Dari Catatan Sipil
2.       Membawa surat keterangan berbadan sehat
3.       Ijazah terlegalisir
4.       Pas Foto warna terbaru ukuran 3x4 cm 3 Lembar
5.       Stopmap Folio   -      Sarjana Biru
-          SLTA Merah
Tolitoli, …………………………..2020
Pendaftar

……………………………………
 


No Pendaftaran                                                : …………………………………………………………………………….
Nama                                                    : …………………………………………………………………………….
Panitia Penerimaan

……………………………………….

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN TOLITOLI



Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                                   :  ..............................................................................................
Jenis Kelamin                                   :  ..............................................................................................
Tempat Tgl Lahir / Usia              :  ..............................................................................................
Pekerjaan/Jabatan                        :  ..............................................................................................
A  l a m a t                                          :  ..............................................................................................
                                                                  ..............................................................................................
                                                                  ..............................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota PPK berdasarkan pengumuman seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten/Kota Tolitoli Nomor ...................................... Tanggal

Bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang - Undang nomor 7 Tahun 2017 Tentang Pemilihan Umum.

                                                                                             ............................., ..............................2020
                                                                                                                             PENDAFTAR



                                                                                                            ( .......................................... )



Coret yang Tidak diperlukan


SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                     : ......................................................................................
Jenis Kelamin                        : ......................................................................................
Tempat Tgl Lahir / Usia      : ......................................................................................
Pekerjaan/Jabatan               : .......................................................................................
A  l a m a t                             : ......................................................................................
                                                  ......................................................................................
                                                  ......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Kabupaten/Kota Tolitoli
1.      setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Repoblik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Repoblik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.      mempunyai Integtitas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3.      tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4.      tidak perna di pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 5 (Lima) tahun atau lebih;
5.      bebas dari penyalagunaan Narkotika
6.      tidak perna dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/kota atau dewan kehormatan penyelenggara Pemilu;
7.      belum perna menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
8.      tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9.      tidak perna menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan  Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; dan
10.    mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK dan PPS KPU Kabupaten/Kota Tolitoli.

                                                                                             ............................., ..............................2020
Materai
6000
 
Yang Membuat Pernyataan




( .......................................... )


Pas
Foto

3x4
 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1.       N a m a                                 : ...................................................................................................
2.       Jenis Kelamin                     : Laki-laki / Perempuan
3.       Tempat Tgl. Lahir/Usia   : ...................................................................................................
4.       Pekerjaan / Jabatan        : ...................................................................................................
5.       Alamat                                  : ...................................................................................................
6.       Status Perkawinan         :              a. Belum/Sudah/Pernah    Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *) ......................................
c. Jumlah Anak ............................ Orang
7.       Pekerjaan                           : ..................................................................................................
8.       Riwayat Pendidikan       :     a. .............................................................................................

   b. .............................................................................................
  c. .............................................................................................
  d. .............................................................................................
  e. .............................................................................................
9.       Pengalaman Pekerjaan
a.       Khusus Kepemiluan  :     a. .............................................................................................

                                                                        b. ............................................................................................
                                                                        c  .............................................................................................
                                                                        d. ............................................................................................
                b. Non Kepemiluan     :           a. ............................................................................................
                                                                        b .............................................................................................
                                                                        c ..............................................................................................
                                                                        d .............................................................................................
10.   Karya tulis/Publikasi
a.       Khusus Kepemiluan/      :      a .............................................................................................
Demokrasi                           b .............................................................................................
                                                c .............................................................................................
                                                d .............................................................................................
b.      Non Kepemiluan        :     a .............................................................................................
                                                         b .............................................................................................
                                                         c ..............................................................................................
                                                         d .............................................................................................



11.   Pengalaman organisasi
No.
Nama Organisasi
Jabatan
Tahun
1
....................................
....................................
......................................
2
Dst.............................
....................................
......................................
               
12.   Lain-lain                                               : ...............................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Kabupaten Tolitoli.


Yang Membuat Pernyataan


(........................................................)
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

Komentar

Postingan populer dari blog ini

KLIPING PENERAPAN NILAI – NILAI PANCASILA DALAM KEHIDUPAN SEHARI – HARI

KLIPING Perilaku yang Sesuai dengan Nilai-Nilai Pancasila

Mengenal Apa itu Facebook Creator Studio : Manfaat, Fungsi, dan Cara Menggunakannya